+7 (473) 207-24-00

25 апреля 2017

Анализ ведения, методов родоразрешения и перинатальных исходов преждевременных родов 

        Проблема преждевременных родов имеет большой социальный аспект. Рождение недоношенного больного ребенка является психологической травмой для семьи. Это проблема для здравоохранения в целом, принимая во внимание высокую стоимость выхаживания недоношенных детей, высокую частоту инвалидизации, особенно у детей с экстремально низкой массой при рождении. Частота преждевременных родов в мире в последние годы составляет 5 -10% и, несмотря на появление новых технологий, не имеет тенденции к снижению. А в развитых странах увеличивается, прежде всего, в результате применения новых ре­продуктивных технологий. На долю недоношенных детей приходится 60—70% ранней неонатальной смертности, 50% неврологических заболеваний, в том числе ДЦП, нарушений зрения (вплоть до слепоты), слуха (вплоть до глухоты), тяжелых хронических заболеваний легких. Мертворождение при преждевременных родах наблюдается в 8—13 раз ча­ще, чем при своевременных. Но за последние десятилетия тенденция неонатальной и младенческой смертности детей, родившихся преждевременно, по данным разви­тых стран, оптимистична:

- смертность детей с массой тела при рождении 1000—1500 г снизилась с 50 до 5%;

- смертность детей с массой тела 500—1000 г снизилась с 90 до 20%.

К снижению смертности и заболеваемости привели следующие организационные мероприятия, технологии и практики:

  • регионализация перинатальной помощи;
  • применение кортикостероидов с целью ускоренного созревания легких;
  • препараты сурфактанта, вводимые в течение первых двух часов после рождения;
  • применение антибиотиков;
  • внедрение современных методов респираторной поддержки;
  • улучшенный неонатальный уход.

          Преждевременными родами называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 недель (259 дней), начиная с первого дня последней нор­мальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса плода составляет от 500 до 2500 г.

          Сложности в лечении и профилактике преждевременных родов связаны с множеством этиологических факторов, способствующих их наступлению. Эти причины зависят как от состояния организма матери, так и от состояния плода (истмикоцервикальная недостаточность, пороки развития матки, инфантилизм, миома матки, экстрагенитальные заболевания матери, нейроэндокринные и инфекционные заболевания, герпетическая инфекция, пороки и аномалии развития плода, генетические заболевания, гестоз, изосерологическая несовместимость, антифосфолипидный синдром, аномалии прикрепления плаценты, неправильные положения плода, многоплодие и др.). Несмотря на то, что факторы риска достаточно хорошо изучены, в 30-50% случаев причины преждевременных родов установить не удается.

 Патогенез преждевременных родов до конца не изучен, однако известно, что они наступают вследствие патологических процессов, либо идиопатической ранней активации родовой деятельности. Для объяснения механизма начала родов предложены следующие теории:

  1. падения уровня прогестерона-окситоциновой стимуляции
  2. децидуальной активации

Лучше всего изучена теория падения уровня прогестерона, согласно которой, с приближением родов повышается чувствительность надпочечников плода к адренокортикотропному гормону (АКТГ), и в результате усиливается секреция кортизола. Кортизол плода повышает активность плацентарной 17-гидроксилазы, что приводит к снижению скорости синтеза прогестерона и усиленной выработке эстро­генов. Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона стимулирует синтез простагландинов, запуская каскад событий, приводящих в итоге к началу родов.

          В настоящее время преждевременные роды принято рассматривать как синдром, в реализации которого участвуют такие механизмы, как инфекция или воспаление, снижение маточного и плацентарного кровотока или плацентарные кровоизлияния, перерастяжение матки, стресс и различные процессы, опосредованные иммунной системой.

В большинстве случаев точно установить механизм не удается. Принято считать, что только взаимодействие множества этиологических факторов способно индуцировать переход матки из состояния покоя к началу сократительной деятельности. Преждевременное начало родовой деятельности расценивается не как отдельное заболевание, а как исход различных осложнений беременности.

Мы провели анализ случаев преждевременных родов с 22 по 37 неделю гестации, прошедших в 1 корпусе Перинатального центра за   2015 год.  За указанный период в 1 корпусе ПЦ произошло 3219 родов, из них 306 преждевременных, что составило   9,5% от общего числа родов.  В сроке от 22 до 27 недель гестации родилось 33 ребенка, 28-34 недели – 128 детей, 35-37 недель – 145 детей. Показатель преждевременных родов в последние годы несколько увеличился, прежде всего, за счет беременностей (в том числе многоплодных), наступивших в результате применения новых репродуктивных технологий. По литературным данным частота преждевременных родов в мире в последние годы составляет 7-12% и не имеет тенденции к снижению. Высокий процент преждевременных родов в ПЦ связан с его специализацией на приеме таких пациенток. Всего за данный период в результате преждевременных родов родилось  368 детей, из которых   52   двойни,   5   троен.

Также оценивалось репродуктивное здоровье женщин, беременность которых закончилась преждевременными родами. У  31% женщин данная беременность была первой, у  18% - второй, у  23% - третьей и у  28%  четвертой и более. А данные роды первыми у 44%, вторыми у  38%, третьими у  11%,   четвертыми и более у 7% женщин. При этом отягощенный акушерско-гинекологический анамнез наблюдался у 58% женщин, в основном связанный с абортами и самопроизвольными выкидышами в прошлых беременностях. Привычное невынашивание беременности наблюдалось у   14% женщин.

При анализе ведения беременности было отмечено, что на внутриутробные инфекции обследовано 16% женщин. Во время данной беременности 12% женщин перенесли инфекционные заболевания, которые приходились в основном на 2-й и 3-й триместр беременности, 9% женщин получали противовоспалительное лечение.

Проанализировав данные обменных карт женщин, беременность которых закончилась преждевременными родами, было отмечено, что  29% из них получали лечение по поводу угрозы прерывания данной беременности в женской консультации, а 57% - в условиях стационара. При этом коррекция истмикоцервикальной недостаточности проводилась   9%  (них в  52% коррекция произведена с помощью циркляжа, а в  48% - с помощью акушерского пессария).

Также при анализе транспортировки женщин  в перинатальный центр было выявлено, что 26% женщин были транспортированы в ПЦ с родовой деятельностью и только у 8% из них проводился токолиз. В условиях стационара токолиз проводился в 31% случаев. Такой низкий процент отчасти объясняется несвоевременным обращением женщин за медицинской помощью, возникновением различных осложненией беременности (декомпенсация и утяжеление гестоза, акушерские кровотечения, гипоксии плода и декомпенсации ХФПН, ВПР плода), декомпенсация тяжелой соматической патологии. В этих случаях необходимо экстренное родоразрешение либо в интересах матери, либо в интересах плода.

По-прежнему дискутабельным является вопрос о методах родоразрешения при развитии преждевременных родов. Выбор метода родоразрешения зависит от состояния матери, плода, его предлежания, срока беременности, готовности родовых путей и возможностей учреждения, где происходят преждевременные роды. Оптимальные методы родоразрешения определяются также ближайшими и отдаленными исходами состояния детей. По данным большинства отечественных и зарубежных авторов кесарево сечение по сравнению с родами через естественные родовые пути не ухудшает исходов для недоношенного ребенка, увеличивая материнскую заболеваемость. Поэтому роды через естественные родовые пути для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно при сроке беременности более 32 недель. Кесарево сечение должно проводиться по акушерским показаниям. Выбор вида разреза на матке во время кесарева сечения зависит от срока беременности, предлежания плода, выраженности нижнего сегмента. В 2015 году процент кесаревых сечений в группе преждевременных родов составил 76%, что связано с большим количеством акушерских осложнений, декомпенсаций тяжелых соматических заболеваний у этой категории пациенток. 24% женщин родоразрешались через естественные родовые пути.

Несмотря на все проводимые мероприятия в 2015г. была отмечена смерть 10 новорожденных, при этом недоношенность 4 степени наблюдалась у 7 из них, 3-ей степени у 2, 1 степени у одного новорожденного. Из них 2 пациента, оперированных кардиохирургами. У 1 пациента причиной смерти явилась тяжелая форма гемолитической болезни плода, у четверых – тяжелая внутриутробная инфекция, трое детей умерли с диагнозом бактериальный сепсис.

По экстренным показаниям родоразрешены 211 женщин с преждевременными родами, что составило 68% от общего числа преждевременных родов. Структура показаний к экстренному родоразрешению:  тяжелый гестоз или его декомпенсация   8%, рубец на матке с истончением 13%, острая гипоксия плода и декомпенсация ХФПН  18%,  ПОНРП 10%, многоплодная беременность в сочетании с другой акушерской патологией 15%,  тазовое предлежание плода в сочетании с другой акушерской патологией  8,5%, поперечное положение плода 1,8%, центральное предлежание плаценты 7,5%, сочетанные показания  15%. В 6% отмечена декомпенсация тяжелой соматической патологии.

Экстренное кесарево сечение при преждевременных родах

 

2015

2014

2013

2012

 

Всего родоразрешено посредством кесарева сечения

 

211

 

278

 

199

 

219

 

 

Акушерские показания к экстренному к/с при преждевременных родах:

  • ПОНРП

21

23

12

21

 

  • многоплодная беременность  в сочетании с др. акушерской патологией

32

(6ЭКО)

38

(8 ЭКО)

 

 

17

 

13

 

  • декомпенсация ФПН, острая гипоксия

39

40

31

48

 

  • тяжелая  преэклампсия

17

46

45

42

 

  • центральное предлежание плаценты

16

20

8

4

 

  • аномалии родовой деятельности

4

5

2

17

 

  • поперечное положение плода

4

-

3

1

 

  • оперированная матка

28

44

29

27

 

  • тазовое предлежание в сочетании с др. акушерской патологией

 

18

 

33

 

13

 

26

 

  • сочетанные показания

32

( 7ЭКО)

41

(6ЭКО)

39

20

 

                       

        Профилактика преждевременных родов является чрезвычайно сложной проблемой. И заключается в рациональном ведении беременности с самого начала, определения факторов развития преждевременных родов в группах риска с учетом сроков гестации, более детальное обследование и лечение женщин с высоким инфекционным индексом. Профилактика РДС плода и токолиз должны начинать проводиться уже при транспортировке в акушерский стационар. Выбор метода родоразрешения должен быть индивидуальным и основываться на клинических показаниях.

      Таким образом, проблема преждевременного прерывания беременности является одной из наиболее актуальных в современном акушерстве, требующей многостороннего изучения и комплексного подхода к ее решению. При этом особое внимание должно уделяться перинатальным исходам как основополагающему критерию оценки эффективности пролонгирования беременности и тактики ведения родов недоношенным плодом.

 

 

 

 

 

О.Н. Авдеева,М А Бурдакова, Е.В. Золотухина, И.В. Журавлева, Г.Л. Никонова, В.В. Перепелицын, О.Ф. Середа, М.А. Усова

БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1»,

г. Воронеж