+7 (473) 207-24-00

Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП) Для врачей пульмонологов, терапевтов, ВОП

БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1

ГБОУ Воронежский Государственный Медицинский Университет

им. НН. Бурденко

Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП)

Для врачей пульмонологов, терапевтов, ВОП

Составители:

Доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ВГМУ им. Н. Н. Бурденко

О.М. Королькова

Заведующая пульмонологическим отделением БУЗ ВО ВОКБ №1, главный внештатный пульмонолог департамента здравоохранения Воронежской области

Н.Э. Костина 

Воронеж 2015

 

 

ИИП – это несколько заболеваний из группы интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ),  характеризующиеся многими сходными признаками:

n  Неизвестная природа заболеваний

n  Прогрессирующая одышка

n  Кашель чаще непродуктивный

n  Крепитация при аускультации

n  Диффузные изменения на рентгенограмме и КТ

n  Рестриктивные вентиляционные изменения

 

Гистологическая и клиническая классификация идиопатических интерстициальных пневмоний
(ATS/ERS 2013)

Большие ИИП:

Идиопатический легочный фиброз

2. Неспецифическая

интерстициальная пневмония -НCИП

3. Респ. Бронхиолит -ассоциированное интерстициальное заболевание легких - РБ-ИЗЛ

4.Десквамативная интерстициальная пневмония - ДИП

5. Криптогенная организующаяся пневмония - КОП

6. Острая интерстициальная пневмония (ОИП)

Редкие ИИП:

1.Лимфоцитарная интерстициальная пневмония - ЛИП

2.Идиопатический плевролегочный фиброэластоз

 

Не классифицируемые ИИП

Основные клинико-морфологические различия  наиболее часто встречающихся  ИИП

Нозологическая форма ИИП

 

Клинические признаки

 

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ)

 

• Постепенное начало
• Непродуктивный кашель, не контролируемый противокашлевыми средствами
• Одышка более 6 мес. – главный инвалидизирующий симптом
• “Целлофановые” хрипы в нижних легочных зонах (80%)
• "Барабанные палочки" – 25–50%

 

Десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП)

 

• Редко встречается – 3% всех ИБЛ
• Курящие в 40–50-летнем возрасте
• Подострое начало (недели, месяцы)
• Рентгенограммы в дебюте болезни до 20% – норма, в развернутой стадии – в нижних и средних зонах"матовое стекло"
• Функция внешнего дыхания (ФВД) – рестрикция
• Своевременная диагностика важна, так как более 70% выживают более 10 лет

 

Острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммена– Рича) (ОИП)

 

Начало острое (дни, недели). Респираторная симптоматика сопровождается лихорадкой
• Рентгенограммы – диффузные двусторонние тени, преимущественно субплевральные. Картина аналогична острому респираторному дистресс- синдрому
• ФВД – рестрикция с гипоксемией и дыхательной недостаточностью
• Смертность свыше 60% в течение 6 мес

 

Неспецифическая интерстициальная пневмония ( НИП)_

 

Клиника аналогична таковой при ИФА (одышка и кашель – месяцы, годы)
• ФВД – рестрикция
• Рентгенография – двусторонние ретикулярные и очаговые тени преимущественно в нижних легочных зонах
• Обычно хороший ответ на кортикостероидную терапию

 

Криптогенная организующаяся пневмония

 

Чаще в возрасте 50 – 60 лет. Острое/подострое начало, клиника напоминает обычную бактериальную пневмонию.

Рентгенологически – пятнистые плотные очаги консолидации субплевральной локализации

• Обычно хороший ответ на кортикостероидную терапию

 

 

Диагностический подход к пациентам с интерстициальными заболеваниями легких

-Анамнез заболевания, общий осмотр, анализ крови и мокроты, рентгенография грудной клетки,

функция внешнего дыхания   

- Компьютерная Томография высокого разрешения, ФБС

-Биопсия легкого

Лечение остается сложной задачей.

Противовоспалительная терапия

Современная терапия ИФА построена в основном на противовоспалительной терапии (кортикостероиды и цитостатики), т.е. препаратах, способных воздействовать на воспалительные и иммунологические звенья развития заболевания. В основе такого подхода принято положение, что прогрессирующий фиброз, лежащий в основе ИФА, является следствием хронического персистирующего воспаления, что хроническое воспаление предшествует и неизбежно ведет к фиброзу и агрессивное подавление воспаления может блокировать последующее формирование фиброзных изменений.

Кортикостероиды (СКС) - монотерапия (преднизолон или другие стероидные препараты в дозе, эквивалентной преднизолону)
1 - 1,5 мг/кг «идеальной" массы тела в сутки в течение 12 нед.
(оценка состояния – через 2 – 3 нед.)

n  0,5 мг/кг идеальной массы тела в сутки в течение 3 мес.
Снижать дозу до 0,125 мг/кг в сутки или 0,25 мг/кг через день

Кортикостероиды  + азатиоприн или + циклофосфамид (при благоприятном прогнозе)

Преднизолон - 0,5 мг/кг «идеальной" массы тела в сутки в течение 4 нед
0,25 мг/кг идеальной массы тела в сутки в течение 8 нед.
Снижать дозу до 0,125 мг/кг в сутки или 0,25 мг/кг через день

К сожалению, эффект от терапии СКС и иммунодепрессантов незначительный.  Назначение высоких доз дает преимущество побочных эффектов. Формы ИИП, относительно хорошо реагирующие на терапию стероидами: НИП, ДИП, криптогенно-организующаяся пневмония.

Антифиброзная терапия

D-пеницилламин

    блокирует образование поперечных связей коллагена и препятствует дальнейшему фиброзообразованию (применяют довольно редко, так как препарат обладает серьезными побочными эффектами, в том числе нефротический синдром)

В проспективном контролируемом исследовании Selman и соавт. терапия больных ИФА комбинацией D-пеницилламином (600 мг/сут) с преднизолоном по своему клиническому эффекту не имела отличий от монотерапии преднизолоном (Selman и соавт., 1998).

Колхицин способен уменьшать продукцию макрофагами фибронектина, инсулиноподобного фактора роста, снижать конверсию проколлагена в коллаген, ингибировать миграцию и пролиферацию фибробластов

Препарат назначается в дозе 0,6–1,2 мг/сут, обычно в комбинации с низкими дозами преднизолона (10 мг/сут)

Однако терапия также колхицином не останавливает прогрессирования заболевания. Эффективность препаратов незначительная.

Перспективным антифиброзным препаратом является пирфенидон. Препарат блокирует митогенные эффекты профибротических цитокинов. По данным проведенных исследований, перфинидон приводит к стабилизации функциональных показателей больных с ИЛФ.  Пока на территории РФ не зарегистрирован.

Интерферон g подавляет пролиферацию фибробластов и продукцию матричного протеина соединительной ткани и трансформирующего фактора роста ß – ТФР-ß

Результаты первого рандомизированного исследования превзошли все ожидания: годичная терапия интерфероном g-1b (200 мкг подкожно 3 раза в неделю) в сочетании с преднизолоном (7,5 мг/сут) по сравнению с той же дозой преднизолона привела к достоверному улучшению показателей общей емкости легких и РаО2 в покое и при физической нагрузке (Ziesche и соавт., 1999).

Другим подходом к терапии ИФА является применение антиоксидантной терапии, так как имбаланс в системе оксиданты/антиоксиданты играет важную роль в процессах повреждения и воспаления легких (MacNee и Rahman, 1995).

N-ацетилцистеин является предшественником глутатиона. В неконтролируемом исследовании Behr и соавт. терапия N-ацетилцистеином per os в дозе 1,8 г/сут в течение 12 нед у больных, уже получающих иммуносупрессивную терапию, приводила к достоверному улучшению функциональных легочных показателей и повышению уровня глутатиона в жидкости БАЛ

Нинтеданиб

Механизм действия:

Ингибитор тирозин киназы

• Активатор фосфатазы

• Антиангиогенная, противоопухолевая активность

Пока не зарегистрирован в РФ.

 

Трансплантация легких является на сегодняшний день самым наиболее радикальным способом терапии ИФА. Выживаемость больных в течение 3 лет после трансплантации по поводу ИФА составляет около 60%. Ограничивающим фактором для трансплантации часто является пожилой возраст больных ИФА и быстрое прогрессирование заболевания.

Показания:

Гистологический или КТ паттерн ОИП и один из признаков:

● DLCO 39% и менее от должных

● Снижение FVC на 10% и более в течение 6 мес наблюдения

● Снижение SpO2 ниже 88% во время 6-MWT.

● Сотовое легкое на КТ (счет фиброза > 2).

Гистологический паттерн НСИП и один из признаков:

● DLCO 35% и менее от должных

● Снижение FVC на 10% или DLCO на 15% и более в течение 6 мес наблюдения

Терапия осложнений

n  при развитии гипоксемии используется терапия кислородом.

n  Показания к длительной оксигенотерапии обычно не отличаются от принятых при хроническом обструктивном заболевании легких:

  1. РаО2 менее 55 мм рт. ст. в покое
  2. или РаО2 55–60 мм рт. ст. в покое при наличии признаков легочного сердца или полицитемии

Используемая литература:

  1. Пульмонология. Национальное руководство под редакцией акад. РАМН А. Г. Чучалина. – Москва. ГЭОТАР-Медиа, 2013 г. – с. 509 – 544.
  1. Материалы 25 Национального конгресса по болезням органов дыхания.