+7 (473) 207-24-00

МИОМЭКТОМИЯ И СОХРАНЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ (предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация)

БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1»

 Миомэктомия и сохранение репродуктивной функции

(предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация)

Информационно- методическое письмо

 

Составители:

Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №1 ГБОУ  ВГМУ

И.Н. Коротких

Заведующая гинекологическим отделением №1 БУЗ ВО ВОКБ №1

Г.Ю. Кузьменко

Врачи гинекологическим отделением №1 БУЗ ВО ВОКБ №1 Михайлова М.Д.,

Бельских О.Л.

Воронеж 2015

 

 

Среди многочисленных проблем здравоохранения, которые возникли в России и в мире в целом за последние годы социально-экономических реформ, наиболее остро звучат те, которые теснейшим образом связаны с воспроизводством населения. На фоне резкого снижения рождаемости, стремительного роста общей смертности населения, сокращения общей продолжительности жизни отмечается прогрессивное ухудшение качества здоровья женщин.

Среди заболеваний репродуктивной системы высокий удельный вес, занимает миома матки.

Миома матки - доброкачественная опухоль, возникающая при нарушении гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений.

Этиология и патогенез заболевания многофакторны. Известно, что миома матки нарушает генеративную функцию женщины, однако механизм бесплодия недостаточно изучен.

Нарушения генеративной функции часто могут быть обусловлены анатомической непроходимостью или функциональной неполноценностью маточных труб. Наиболее часто причиной нарушения проходимости маточных труб является сальпингоофорит, который предшествует или сопутствует миоме матки.

Миома матки может быть причиной бесплодия, когда узел располагается в области трубного угла матки, сдавливает интерстициальную часть трубы и делает ее непроходимой. Просвет трубы, ее длина и расположение могут изменяться при опухолевых процессах в матке, когда, с одной стороны, изменяется то­пография органов, а с другой - сказывается сдавливание самой опухоли.

Различные типы миом могут по-разному влиять на функцию репродуктивной системы. Так, субмукозные, интрамуральные и субсерозные миомы (перечислены в порядке уменьшения значимости) являются причиной бесплодия и прерывания беременности.

Увеличение абсолютной массы матки ведет к увеличению площади эндометрия, имея прямую пропорциональную зависимость: чем больше масса миомы, тем больше площадь эндометрия, что при увеличении полости матки, неровности ее рельефа затрудняет транспорт сперматозоидов и яйцеклетки.

Таким образом, факторы, определяющие состояние генеративной функции, могут быть самыми разнообразными, и в большинстве случаев наблюдается их сочетание. Несмотря на мультифакторную природу бесплодия у больных миомой матки, хирургический метод лечения ее является определяющим.

Многочисленными исследованиями доказано, что миомэктомия позволяет увеличить частоту наступления и вынашивания беременности у пациенток с бесплодием при миоме матки.

Метод лечения миомы матки определяется индивидуально и зависит от ряда факторов: выраженности клинической симптоматики, размеров и локализации опухоли, сочетания ее с другими гинекологическими заболеваниями (эндометриоз и др.), возраста, социального и экстрагенитального статуса.

Клинические проявления миомы матки весьма вариабельны и зависят от локализации и величины опухоли, наличия дегенеративных процессов в узлах, продолжительности заболевания, наличия сопутствующей патологии и т.д.

Наиболее часто встречается и рано возникает симптом, связанный с нарушением менструальной функции. Для него характерны маточные кровотечения по типу меноррагий или длительные постоянные мажущие кровяные выделения.

Вторым по частоте встречаемости является болевой синдром. Он объясняется быстрым ростом или большими размерами миомы матки, перекрутом ножки узла, тромбозом сосудов, питающих капсулу миоматозного узла, рождением подслизистого узла, его некрозом. Боли чаще всего носят постоянный характер, локализуются внизу живота, поясничной области, иррадиируют в нижние конечности.

Важную роль в клинике миомы матки играет нарушение репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности, осложненное течение родов и послеродового периода).

Нарушение функции смежных органов (учащенное мочеиспускание, задержка мочеиспускания, пиелонефрит, гидронефроз, гидроуретер, запоры) возникает в результате сдавления органов миоматозными узлами, нарушения пассажа мочи и кала, атонии мо­чевых путей.

Наличие анемии как исхода мено-, метроррагий, а также белей в 50% случаев сопровождает больных миомой матки.

Показания к хирургическому лечению зависят от ряда факторов. Объем операции определяется возрастом больной, наличи­ем технических возможностей для выполнения консервативного хирургического вмешательства, расположением, размерами миоматозных узлов, их количеством, целесообразностью сохранения репродуктивной функции, наличием сопутствующей гинеко­логической и экстрагенитальной патологии.

Выполняемые объемы операций при миоме матки: экстирпация матки, надвлагалищная ампутация матки, консервативная миомэктомия, удаление шеечного или родившегося узла трансвагинальным доступом.

Консервативное лечение миомы матки проводится при отсутствии показаний к операции или при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (тяжелая экстрагенитальная патоло­гия).

Показаниями к хирургическому лечению опухоли матки явля­ются:

-  быстрый рост миомы матки;

-  большие или гигантские размеры опухоли;

-  мено-, метроррагии, приводящие к анемизации больной;

-  нарушение функции смежных органов;

- осложненное течение миомы матки (нарушение питания узла, некроз узла, рождающийся миоматозный узел, перекрут ножки субсерозного узла);

-  субмукозная (подслизистая) миома матки;

-  наличие болевого синдрома;

-  бесплодие, вызванное миомой матки;

-  подозрение на злокачественное перерождение опухоли;

-  неэффективность консервативного лечения;

-  атипичное расположение миоматозных узлов (интралигамен-тарное с болевым синдромом и нарушением функции почек, ше­ечное);

-  сочетание миомы матки с другими патологическими изме­нениями половых органов (аденомиоз, гиперплазия эндометрия, опущение и выпадение матки).

Относительно новыми, но постепенно находящими применение в качестве альтернативы для хирургического вмешательства являются такие методы, как чрескатетерная билатеральная эмболизация маточных артерий, лапароскопический миолиз.

Предварительные немногочисленные обобщения результатов лечения миомы матки методом эмболизации маточных артерий показали, что этот метод является минимально инвазивным, который может быть безопасно применен в качестве альтернативы хирургическому при лечении миом больших размеров, множественных, интрамуральных или субсерозных. Согласно данным литературы, после эмболизации наблюдается исчезновение сим­птомов в 85% случаев, с уменьшением размеров узлов через 6 месяцев после проведения процедуры на 50%, тогда как узлы небольших размеров не определяются на УЗ-исследовании (Braude P. et al., 2000; Golfieri R. et al., 2000).

По сообщению McLucas В. и соавт. (2001) риск развития бесплодия, пременопаузы или проведения гистерэктомии после эмболизации маточных артерий мал, доза лучевого облучения также незначительна. Этот риск сравним с риском при проведении миомэктомии. Фертильность остается на таком же уровне, как и после проведения миомэктомии. Проблем, связанных с течением беременности и родоразрешением у женщин, которым произве­дена эмболизация, не возникло. Эти данные подтверждаются ис­следованиями и других центров. Желание забеременеть не явля­ется противопоказанием для эмболизации маточных артерий. (McLucas В. et al., 2001).

Исследование касалось 400 женщин с миомой матки.

По нашему мнению, возможно, этот метод в последующем получит широкое распространение, однако малое количество исследований и непродолжительное время использования метода не позволяют в настоящее время рекомендовать его как альтернативу миомэктомии пациенткам с бесплодием при миоме матки.

Что касается лапароскопического миолиза, то имеется мнение, что он зарекомендовал себя в качестве эффективного метода для индуцирования уменьшения размеров миомы со значительным уменьшением размеров и значительной деваскуляризацией узла; эта техника может являться альтернативой миомэктомии у определенной группы пациентов: только у тех, чей возраст превышает 40 лет, и у тех, кто больше не собирается иметь детей (Donnez J. et al., 2000).

Таким образом, на сегодняшний день современный подход к лечению больных репродуктивного возраста с миомой матки со­стоит в оперативном удалении миоматозных узлов или комбина­ции хирургического метода и гормонмодулирующей терапии. При подходе к выбору объема вмешательства у женщин детородного возраста, заинтересованных в сохранении или восстановлении репродуктивной функции, придерживаются принципов реконструктивно-пластической консервативной хирургии и прибегают к радикальным операциям только в тех случаях, когда все другие возможности как хирургического, так и медикаментозного лечения исчерпаны.

При определении показаний к миомэктомии вне беременности хирурги руководствуются возрастом женщины, величиной и количеством миоматозных узлов и местом их расположения. Большинство исследователей считают, что сохранять детородную функцию следует до 35 лет.

Опасность рецидива опухоли, частота которого, по данным литературы, колеблется от 15 до 44%, приводит к неоправданно­му радикализму оперативного вмешательства в связи с операци­онным риском повторных чревосечений.

Причиной незначительной частоты консервативно-пластических операций является также онкологическая настороженность к данной категории больных.

Однако современная тенденция к возрастанию частоты миомы матки в популяции женщин, «омоложение» контингента больных миомой матки, с одной стороны, и общая тенденция «постарения» беременных, планирования беременности после социального становления, т.е. после 30 лет, с другой, ставит перед акушерами-гинекологами задачу более длительного сохранения репродуктивной функции у своих пациентов.

Консервативная миомэктомия, по результатам различных исследований, является целесообразной хирургической операцией, позволяющей восстановить репродуктивную систему у женщин с миомой матки.

Восстановление генеративной функции отмечено в основном у женщин, длительность бесплодия у которых не превышала 5 лет. Это во многом зависит и от проводимой восстановительной тера­пии в послеоперационном периоде.

Следует помнить, что операция миомэктомии не устраняет нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Возникновение спаечно-рубцового процесса требует проведения комплекса реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде, направленных как на нормализацию гормональных соотношений в организме женщины, так и на восстановление проходимости и функциональной полноценности маточных труб.

Наступление беременности после миомэктомии связано с возрастом больных миомой матки. Так, у женщин до 30 лет беременность наступала в 78%, в возрасте 30-35 - в 45%, а в возрасте после 35 лет - 58,6% (Г.С. Шмаков, 1999).

Таким образом, мы считаем, что восстановление нарушенной генеративной функции женщин с миомой матки - это комплекс мероприятий, включающий:

1.Точную диагностику нарушений в различных звеньях репродуктивной системы, состояния эндометрия, количества, разме­ров, локализации миоматозных узлов, состояния придатков, на­личия и характера сопутствующей патологии.

2.Предоперационную подготовку, позволяющую уменьшить риск хирургического вмешательства и послеоперационных осложнений.

3.Собственно миомэктомию с правильным выбором хирургического доступа, атравматичной техники, адекватного шовного материала.

4. Комплекса послеоперационной реабилитации.

Диагностические мероприятия разнообразны. Ответы на поставленные вопросы можно получить при тщательном изучении анамнеза, двуручном исследовании органов малого таза, УЗИ, цитологическом анализе аспирата из полости матки, при необходимости - выполнение гистероскопии с морфологическим исследованием биоптата эндометрия. Обязателен осмотр шейки матки и кольпоскопия, изучение флоры влагалища и цервикального канала, в том числе на ИППП.

Предоперационная подготовка заключается в лечении выявленной влагалищной инфекции, анемии, назначении общеукрепляющей терапии. Особый интерес представляет предоперационное применение гормональной терапии. Отношение к предоперационной терапии, выбор препарата и длительность курса в различных научных центрах трактуется неоднозначно. Цель гор­мональной терапии состоит в уменьшении тяжести симптомов и/или размеров матки. Она рекомендуется либо в качестве долгосрочного лечения, либо как адъювант в предоперационном периоде.

Расширение арсенала гормональных препаратов, используемых в настоящее время, безусловно, уменьшило частоту ради­кальных вмешательств и у ряда больных позволило проводить органосберегающие операции с последующей противорецидивной терапией в послеоперационном периоде.

Дисгормональная природа миомы матки определяет основное направление медикаментозного воздействия препаратами, которые путем снижения продукции стероидных гормонов яичниками избирательно воздействуют на различные уровни репродуктивной системы, вызывая угнетение и регрессию миоматозных узлов.

Агонисты ГнРГ были первоначально созданы для лечения бесплодия, обусловленного гипогонадизмом. Выяснилось, что при длительной терапии эти препараты обладают парадоксальным действием. После короткого периода повышенной секреции гонадотропинов гипофизом наступает его абсолютная рефрактерность к введению агонистов, что приводит к резкому подавлению секреции гонадотропинов и соответственно - к подавлению син­теза и секреции половых гормонов. При этом уровень эстрогенов у женщин снижается до постменопаузального.

В настоящее время оптимальным способом достижения «медикаментозной псевдоменопаузы» у больных миомой матки является применение агонистов гонадотропинрилизинг - гормона (а-ГнРГ), назначение которых не сопряжено с возникновением стероидных эффектов, присущих прогестинам, и не связано с андрогеноподобным действием антигонадотропина даназола. Механизм действия а-ГнРГ заключается в их специфическом и обра­тимом связывании с рецепторами гипофиза. При пульсирующем ритме выделения а-ГнРГ не все гонадотропные рецепторы аденогипофиза связываются одним импульсом а-ГнРГ, в связи с чем происходит постоянный ресинтез рецепторов, вследствие чего клетки аденогипофиза в состоянии отвечать на последующий стимул ГнРГ. При длительном назначении а-ГнРГ сначала связывается значительная часть рецепторов гипофиза. В дальнейшем, по мере введения агониста, рецепторы исчезают с поверхности клеток аденогипофиза, что приводит к его десенситизации и длительной блокаде секреции гонадотропинов и гонадотропных стероидов.

Агонисты ГнРГ применяются при консервативном лечении миомы матки в качестве адъювантной терапии, при послеоперационной реабилитации, перед аблацией эндометрия, резектоскопией.

Недостатками действия а-ГнРГ являются нарушения сердечно - сосудистой системы, урогенитальные расстройства (атрофический цистуретрит), вазомоторные, психические нарушения, снижение минеральной плотности костной ткани.

Курс предоперационной терапии перед миомэктомией составляет, по данным разных авторов, от 3 до 6 месяцев (Сидорова И. С. и соавт., 1994; Debuisson J. В. et al., 1991; Lethaby A., Vollenhoven В., Макаров О. В. и соавт., 2000). Предлагаем следующую схему преоперационной подготовки перед миомэктомией:

  1. Санация инфекционных очагов в соответствии с их локализацией и характером возбудителя.
  2. Показанием для предоперационной гормонотерапии мы считаем наличие миомы матки больших размеров с множеством узлов, преимущественной локализацией интрамурально с деформацией полости, а также расположенных атипично (шеечно-перешеечная зона или межсвязочно), то есть там, где предполагается вскрытие полости матки или повышенная кровопотеря; тяжелая анемия; сочетание миомы с внутренним или наружновнутренним эндометриозом.

Цель гормонотерапии - предупредить прогрессирование эндометриоза, снизить риск послеоперационных осложнений, обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода.

До операции назначаем две инъекции Zoladex 3,6 мг или 1 инъекцию Zoladex 10,8 мг. Госпитализацию планируем через 5-6 недель после первой инъекции препарата на фоне медикаментозной аменореи. В течение этого времени больные принимают Во-бэнзим по 3 капсулы 3 раза в день с целью повышения защитных сил организма, улучшения обменных процессов, микроциркуля­ции; дезагрегирующие препараты (Тромбо Асс 50 мг 1 раз в день, трентал и детралекс по схеме), антианемическую терапию по показаниям.

После операции продолжаем гормонотерапию: при назначении Zoladex 3,6 мг еще 2-3 инъекции (общий курс 4-5 инъекций). При предоперационном приеме Zoladex 10,8 мг гормонотерапия не продолжается. Беременность разрешаем после восстановления менструации (в среднем через 5-6 месяцев после операции).

В послеоперационном периоде гормонотерапию сочетаем с им-мунокорригирующими препаратами (ректальные свечи виферон-2 по 1 свече 2 раза в день, 7-10 дней), нестероидными противовоспалительными препаратами 12-14 дней последовательно с вифероном-2); дезагрегирующими препаратами (Тромбо Асс 50 мг), про­должаем стимуляцию репаративных процессов (актовегин).

Рекомендуем диету, богатую кальцием. Таким образом, пери-операционное применение гормонотерапии позволяет улучшить условия операции, снизить риск интра- и послеоперационных осложнений, предупредить прогрессирование или развитие внутреннего эндометриоза и повысить шанс самопроизвольной беременности после восстановления менструации. Выключение оперированной матки из функционального процесса, на наш взгляд, способствует лучшему заживлению и формированию полноценных рубцов.

Кроме того, короткий курс а-ГнРГ не приводит к развитию тяжелых осложнений (остеопения, стойкая аменорея и т.д.).

При наличии субсерозной миомы любых размеров или интрамуральной опухоли без деформации полости мы считаем предоперационную гормонотерапию необязательной, а послеопераци-онно в 1-й день менструации назначаем 3 инъекции zoladex 3,6 мг гозерелина или 1 инъекция zoladex 10,8 мг. То есть в этих случаях мы предпочитаем послеоперационное выключение менструаль­ной функции для создания благоприятных условий формирова­ния рубца.

3. Выбор доступа для выполнения миомэктомии определяется локализацией, размерами узла, их количеством, выраженностью клинической симптоматики (маточное кровотечение, некроз узла), оснащенностью стационара, квалификацией и предпочтением хирурга, а также экстрагенитальным статусом (неоднократные чревосечения в анамнезе, спаечный процесс).

В связи с широким развитием эндохирургии, эндохирургической техники в многочисленных публикациях, посвященных миомэктомии вне беременности, предпочтение отдается лапароскопическому доступу. Результаты лапароскопической миомэктомии аналогичны открытому абдоминальному доступу, однако они позволяют сократить время нетрудоспособности больной.

Миомы матки по локализации подразделяются на следующие (рис. 1):

-   субсерозные (подбрюшинные) - разрастание опухоли в направлении серозного слоя матки;

-   интерстициальные ( интрамуральные) узлы - рост узла в миометрии;

-   субмукозные (подслизистые) узлы - рост узла в полости матки; разделяются на находящиеся в полости матки, рождающиеся, родившиеся;

-   атипичные (шеечные, перешеечные, интралигаментарные, забрюшинные).

В большинстве случаев узлы миомы по локализации сочетаются. Нередко имеется множественная миома матки с расположением узлов в теле, перешейке, с ростом в полость матки.

Удаление даже больших по размеру и атипично расположенных узлов возможно лапароскопическим доступом.

 

 

 

 

Рис. 1. Схема локализации узлов миомы матки.

1 - субсерозная миома; 2 - интерстициальная миома;

3 - подслизистая миома; 4 - перешеечная миома;

5 - шеечная миома; 6 - интралигаментарная миома.

 

 Однако зашивание ложа узла, особенно глубоко интрамурально расположенного, при необходимости вскрытия полости матки требует послойного восстановления тканей для дальнейшего формирования полноценного рубца, что надежнее выполнять при открытом абдоминальном доступе.

По нашему мнению, открытый абдоминальный и лапароскопический доступы не являются конкурирующими, а каждый из них имеет свои показания и преимущества.

Так, мы считаем, что для удаления подслизистого узла на ножке или на широком основании в случае, когда 2/3 узла расположены в полости, а 1/3 - в стенке матки, предпочтительнее выполнять гистерорезектоскопию. При наличии других узлов (субсерозных, интерстициальных небольших размеров) в теле матки - гистеролапароскопия. При наличии интрамуральных узлов с деформацией полости, когда в полость матки пролабирует меньше половины узла, при больших размерах узлов (более 10 см), атипично расположенных, мы считаем более бережной миомэктомию открытым абдоминальным доступом.

Для формирования полноценного рубца (рубцов) на матке и благоприятного вынашивания последующей беременности важными моментами хирургической техники является выбор разреза на матке, вылущивание узлов со вскрытием капсулы, тщательный гемостаз путем сдавления сосудов тканями без широкого использования электрокоагуляции, послойное наложение швов без оставления «мертвого» пространства, использование ареактивного синтетического длительно рассасывающегося шовного материал).

При любом расположении узлов мы стараемся производить продольный разрез по верхнему полюсу узла во избежание травмы коллатералей сосудистых пучков и при возможности удалять несколько узлов из одного разреза. При больших интралигаментарных и шеечно-перешеечных узлах иногда необходимо пересечение круглой связки матки для более бережного их удаления и проведения тщательного гемостаза. В этих случаях всегда необходимо помнить о высоком риске травмы мочеточника и задней стенки мочевого пузыря.

Зашивание ложа узла мы производим  отдельными узловыми швами: при вскрытии полости матки в 3 ряда, без вскрытия - в 2 ряда. Необходимо прокалывать всю толщу миометрия во избежание образования гематом в ране. Считаем важным наложение достаточно редких швов: через 7-10 мм друг от друга. Второй ряд швов - между узлами первого ряда.

На наш взгляд, восьмиобразные, П-образные швы недостаточно надежны, при них сложно контролировать натяжение нити и тщательность гемостаза, швы по Ревердену приводят к ишимии краев раны.

Таким образом, Миома матки - наиболее частая опухоль женской половой сферы, существенно влияющая на генеративную функцию. Миомэктомия позволяет сохранить женщине специфические функции организма, в том числе и репродуктивную.