+7 (473) 207-24-00

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА С ЭЛАСТОГРАФИЕЙ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

     Департамент здравоохранения Воронежской области

БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1» 

Ультразвуковая диагностика с эластографией  в диагностике патологии щитовидной железы. 

(Методические рекомендации для врачей)

 

Составитель: заведующая отделением УЗД БУЗ ВО ВОКБ №1   Е.Н. Пономарева

 

Воронеж 2015 г.

В эндокринной патологии болезни щитовидной железы занимают второе место по своей распространенности. Патология железы встречается у 8—20% взрослого населения земного шара, в эндемических районах этот показатель превышает 50% (Калинин А.П. и др., 2004). Злокачественные опухоли щитовидной железы составляют 1—3% в структуре онкологической патологии. В 2004 г. заболеваемость раком щитовидной железы составила 1,1 на 100 тыс. мужского и 3,8 на 100 тыс. женского населения (Ветшев П.С. и др., 2005). Исследования последних лет свидетельствуют о росте частоты тиреоидной патологии, рака щитовидной железы практически во всех странах (McDougall 1., 2006; Udelsman R., 2007).

От своевременной и правильно выбранной диагностической тактики зависят эффективность, предполагаемый объем, сроки, материальные затраты на оказание лечебной помощи. Наличие пальпируемых образований, выявление вегетативных и соматических нарушений, характерных для заболеваний щитовидной железы, являются основанием для детального обследования с применением инструментальных методов.

Методы обследования, используемые при заболеваниях щитовидной железы (Дедов И.И. и др., 1999):

•А. Дооперационные

Основные:

•пальпация щитовидной железы и лимфатических узлов шеи; ультразвуковое исследование щитовидной железы;

•тонкоигольная пункционная биопсия (под ультразвуковым контролем) и цитологическое исследование пунктата;

•определение уровня тиреоидных и тиреотропного гормонов в крови.

Дополнительные:

-определение титра антитиреоидных антител; радиоизотопное сканирование;

•рентгенография загрудинного пространства с контрастированием пищевода барием;

•рентгеновская компьютерная томография; магнитно-резонансная томография; непрямая тиреоидолимфография;

•рентгенофлюоресцентный анализ уровня стабильного интратиреоидного йода.

•Б. Интраоперационные:

•интраоперационное ультразвуковое исследование щитовидной железы;срочное гистологическое исследование ткани опухоли щитовидной железы (при подозрении на аденокарциному).

В. Послеоперационные

Основные: гистологическое исследование ткани щитовидной железы.

Дополнительные:иммуногистохимическое исследование ткани опухоли (определение опухолевых маркеров).

В диагностике заболеваний щитовидной железы особое значение имеют методы лучевой визуализации: ультразвуковое исследование, значительно реже — радиоизотопная сцинтиграфия, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, рентгенография (Котляров П.М. и др., 2009). Современное исследование щитовидной железы с целью выявления в ней функциональных и морфологических изменений предполагает комплексное применение различных методов в оптимальном сочетании и последовательности.

Благодаря доступности, неинвазивности и высокой информативности ультразвуковое исследование является первоочередным после физикального исследования. Безопасность — дополнительный и очень важный аргумент в пользу широкого использования ультразвукового исследования в диагностике заболеваний щитовидной железы. Со времени первого сообщения о применении эхографии в диагностических целях не было опубликовано ни одного наблюдения или научно обоснованного факта о каком-либо его вредном воздействии на организм пациента, связанном с медицинским использованием ультразвука. Возможно, вредные для организма человека эффекты могут быть идентифицированы в будущем, однако имеющиеся доказанные факты и материалы указывают, что польза пациентам значительно перевешивает риски, если таковые вообще имеются.

Ультразвуковая эластография (соноэластография)

         Патологические структурные изменения ЩЖ часто приводят к локальному или диффузному повышению физической плотности ткани. Почти 5% взрослого населения имеет определяемые с помощью пальпации образования железы (CarrollBA., 1982; tanGHetal., 1995). Однако пальпаторный метод крайне субъективен и индивидуален, его результаты часто зависят от размера, расположения патологического образования ЩЖ, квалификации врача, проводящего обследования. Возможности ультразвукового метода в диагностике очаговой  и диффузной патологии, ранней диагностики рака ЩЖ несопоставимо выше. Внедрение и совершенствование новейших методик и технологий УЗИ в значительной степени позволяют объективизировать данные о физической плотности и эластичности ткани благодаря внедрению новой ультразвуковой технологии – соноэластографии (СЭГ, Elastography, EUS, RTE).

Эластография – одна из самых передовых и перспективных технологий в ультразвуковой диагностике. И при этом она не требует дополнительного времени для проведения исследования. Она основана на различии эластических свойств (упругости, жестокости и растяжимости) нормальных и патологических тканей, на визуальной оценке определения их деформации при дозированной компрессии, реализованная в современных ультразвуковых приборах.

Известно, что высокая плотность новообразования рассматривается как показатель его злокачественности и имеет более жесткие характеристики, чем нормальная ткань или ткань с признаками воспаления. Именно этот принцип положен в основу новой неинвазивной ультразвуковой методики - соноэластографии. Она позволяет оценить плотность и степень деформации ткани органа с помощью ультразвуковой волны и небольшой механической компрессии датчиком.

Первоначально проводится стандартное ультразвуковое исследование в режиме серой шкалы для оценки общего состояния органов, затем используется ультразвуковая ангиография для оценки степени васкуляризации, определения спектра и скорости кровотока, подсчета индекса резистентности. После этого выполняется соноэластография для более детальной оценки выявленных изменений с возможностью вывода на экран монитора ультразвукового сканера сразу двух изображений: режима серой шкалы и соноэластограммы. В режиме реального времени, используя тот же датчик и прибор непосредственно во время проведения стандартного ультразвукового исследования, исследователь при помощи соноэластографии получает информацию о плотности тканей, ориентируясь на показатели амплитудной шкалы степени компрессии. Результаты оценки плотности тканей отображаются на компьютеризованной цветовой шкале в виде наложения сигналов от красного, желтого и зеленого цветов, соответствующих эластичной ткани, до голубого и темно-синего цветов, характерных для плотной и жесткой ткани. Нормальные ткани и доброкачественные новообразования по данным эластографической цветовой шкалы картируются зеленым и красным цветами, тогда как злокачественные новообразования, солидные структуры характеризуются высокой жесткостью тканей и отображаются на цветовой шкале в виде устойчиво плотных участков темно-синего цвета.

Технология эластографии основана на особенностях эластичности тканей. На исследуемую ткань накладывается дополнительное давление датчиком и оценивается изменение частоты эхо. Неоднородные элементы ткани сокращаются по разному вследствие неодинаковой эластичности и отражаются на экране различным цветом.

Методики эластографического исследования условно разделяют на (Зубарев А.Р. и др., 2010; ParkerK.J., LernerR. M., 1992):

-эластография, при которой в В-режиме прослеживается движение ткани при компрессии для получения оценки сдвига или смещения (деформации);

- СЭГ, использующую ЦДК для создания изображения смещения ткани в ответ на вибрацию извне (виброэластография);

- эластометрию, при которой отслеживается скорость распространения механических волн через ткань для оценки модуля эластичности.

Качественные изменения структуры ткани органа оцениваются по цветовой шкале на мониторе ультразвукового прибора, которая отражает характер жесткости выявляемого образования. Более жесткая структура тканей отображается на экране синим цветом, более эластичная — оттенками зеленого и красного цветов. Врач также может провести и количественную оценку эластограммы с вычислением коэффициента деформации тканей (КД). Высокая жесткость образования при проведении эластографии свидетельствует о высокой вероятности его злокачественного происхождения. Проведенные в последние годы исследования доказали, что комплексное использование традиционного ультразвукового исследования с эластографией повышает чувствительность УЗИ в диагностике рака до 95,5%, а специфичность (возможность дифференцировать характер образования) – до 94,9%. Наличие эластографических критериев доброкачественности процесса позволяет сократить количество необоснованных пункций.

Основной задачей эластографии является дифференциальная диагностика между доброкачественными и злокачественными образованиями. Эластография используется при исследовании поверхностно расположенных органов, таких как молочные железы, щитовидная железа, лимфоузлы, мягкие ткани, органы мошонки, а также при исследовании органов малого таза у женщин (матки и придатков, мочевого пузыря) при проведении трансвагинального исследования и у мужчин (предстательная железа, семенные пузырьки, мочевой пузырь) при проведении трансректального исследования.

Показания для проведения эластографии щитовидной железы:

1. Эластография щитовидной железы:

• дифференциальная диагностика псевдоузлового хронического тиреоидита и многоузлового зоба;

• оценка выраженности болезни Грейвса (ДТЗ);

• уточнение размеров очагового образования на фоне диффузных изменений;

• уточнение зоны микрокарциномы на фоне выраженных диффузных изменений;

• уточнение зон микрокарцином в узле пролиферирующего зоба большого размера (>20мм) и неоднороднойэхоструктуры; 

• оценка эффективности малоинвазивного лечения очаговой патологии (склеротерапия этанолом, лазерная ИФ, РЧА и т.д.) или лечение радиоактивным йодом.ственно новую информацию о характере поражении.

Узловые образования ЩЖ.

При использовании СЭГ узловые образования, как правило, дифференцируют:

- по наличию цветового паттерна в структуре узла, его интенсивности;

-по типу окрашивания (синее, смешанное, другое);

-по характеру окрашивания (однородное, неоднородное);

-по характеристике размеров (площади окрашивания) узла в сравнении с размерами очагового поражения в режимах серой шкалы;

- по степени дифференцировки окрашивание с окружающими тканями.

Комплексное использование В-режима и СЭГ значительно повышает диагностическую точность УЗ-технологии. Применение СЭГ добавляет информацию, полученную с использованием других методик УЗД. Повышение информативности ультразвукового метода заключается:

- в уточнении размеров образования (преимущественно за счет детализации границ инвазивного роста и выраженности перифокальнойиндурации). Очаги поражения могут быть обнаружены чаще и с большей степенью точности, чем в стандартном в-режиме, даже при небольших размерах образований. Различия размеров окрашивания обусловлены тем, что объемные образования злокачественной этиологии в большинстве случаев характеризуются инвазивным ростом в отличие от узлов доброкачественного характера, в подавляющем большинстве ситуаций имеющих капсулу и не характеризующихся инфильтративным ростом. Зона патологической инвазии имеет измененные характеристики по отношению к неповрежденной ткани, что и отображается на мониторе сканера.

-в анализе однородности структуры образования (по степени выраженности характеристик эластичности);

-в уточнении соотношения образования с капсулой железы (детализация инвазивности роста);

-в определении или уточнении органной принадлежности образования, например при дифференцировки рака ЩЖ с патологией околощитовидных желез, увеличенных лимфатических узлов шеи.

Вывод.

Комплексный анализ результатов использования ультразвуковых технологий с применением СЭГ значительно повышает возможности УЗИ в диагностике новообразований ЩЖ. СЭГ – реальная инновационная технология  УЗИ в ранней диагностике злокачественной патологии ЩЖ, при динамическом наблюдении пациентов с различной патологией ЩЖ, имеющая реальное, в том числе и скрининговое, применение и значительные перспективы практического использования.

         В результате дополнительного использования СЭГ сокращается количество необоснованных диагностических пункций. Снижается риск побочных эффектов, осложнений, уровень эмоционального стресса, связанных с инвазивным вмешательством.

         Не всегда высокая чувствительность и специфичность СЭГ в диагностике рака ЩЖ обусловлено причинами (Сенча А.Н., Могутов М.С., Сергеева Е.Д., Шмелев Д.М.,2010):

1.Объективные:

- отсутствие стандартных вариантов изображения неизмененной ЩЖ в режиме СЭГ, различных видов ее очаговой патологии, диффузных изменений, различие в аппаратной реализации СЭГ, ее цветовых рещений у различных фирм- производителей аппаратуры.

2.Субъективные:

- несовершенство техники проведения (отсутствие стандартизации степени компрессии, спорность некоторых принципов количественной оценки результатов методики);

-значительная операторозависимость технологии, трудности точного воспроизведения метода;

-определенные трудности при выполнении компрессии ЩЖ, узловых образовании (дискомфорт, болевые ощущения пациента, близость трахеи, значительная выраженность мышечного компанента шеи), особенно при наличии у пациента анатомо-конституциональных, психоэмоциональных, физиологических особенностей;

-наличие выраженных «шумов» и ультразвуковых артефактов, обусловленных в том числе особенностями расположения ЩЖ, ее анатомо-топографическим соотношением с окружающими «подвижными» структурами и тканями;

Однако, большие возможности современной технологии – СЭГ предполагает продолжение исследований в данной области с целью изучения диагностических возможностей, совершенствования технологии проведения метода, уменьшения его зависимости от оператора и аппаратной реализации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агеев Ю.Л., Мелай А.А., Мелай А.М. и др. Характерные особенности пункционной биопсии щитовидной железы. Вестник новых мед технологий 1997; 4: 1—2: 50.

2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по диагностике и лечению узлового зоба. Диагностика и лечение узлового зоба: Материалы 3-го Всероссийскоготиреоидологического конгресса. М., 29—30 ноября 2004; 5—12.

3. Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Хохлова Е.А. и др. Эластография — новый метод поиска рака различных локализаций. Радиология-практика. 2008; № 6: 6—18.

4. Зубарев А.В., Федорова В.Н., Демидова А.К. и др. Ультразвуковая эластография как новая ступень в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы: обзор литературы и предварительные клинические данные. Мед.виз. 2010. №1. С. 11-16.

5.Сенча А.Н., Могутов М.С., Сергеева Е.Д., Шмелев Д.М..Соноэластография и новейшие технологии ультразвукового исследования в диагностике рака щитовидной железы ВИДАР 2010

6. Shiina T., Nitta N., Ueno E., Bamber J.C. Real time tissue elasticity

imagingusing the combinedautocorrelation method. J Med Ultra-

sound 2002; 29: 119—128.

7. Itoh A., Ueno E., Tohno E. et al. Breast Disease: clinical application of

US elastography for diagnosis.Radiology 2006; 239—345.