В отделении проводится:
- лечение пациентов с обширными ожогами на флюидизирующей противоожоговой кровати;
- пластика местными ткаными с использованием метода острой дерматензии;
- пластика тканями растянутыми методом экспандерной дерматензии;
- перемещение сложносоставных комплексов тканей с осевым характером кровоснабжения;
- микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей;
- оперативное лечение с использованием хирургического, углекислотного лазера;
- Использование современных биодеградируемых повязок в лечении ожоговых ран;
- Использование методики предварительной подготовки сложносоставных комплексов тканей;
- Оперативное лечение постмастэктомического синдрома, в том числе перемещением ТРАМ-лоскута.
Кожная пластика
Все виды кожной пластики делятся на два варианта:
1) Свободная кожная пластика;
2) Несвободная кожная пластика.
Свободная кожная пластика подразделяется на свободную васкуляризированную и неваскуляризированную.
Несвободную кожную пластику можно разделить на два вида: 1) закрытие раны путем использования прилежащей кожи с дополнительными разрезами или без них; 2) закрытие раны при помощи перемещения кожного лоскута на ножке, взятого поблизости от раны или с отдаленных участков тела. Первая группа очень обширна, наиболее давно применяется, но имеет ограниченные возможности в случаях обширных повреждений. Вторая группа подразделяется на три основных подгруппы:
а) островковые лоскуты;
б) плоские лоскуты;
в) трубчатые лоскуты
Использование флюидизирующих кроватей в лечении ожогов
В 1968 году, в клинике университета в Чарлзтоне (США), при лечении пациентов с длительными нарушением двигательной активности впервые использовали аэротерапевтическую установку. (Видео 1). Принцип работы основан на образовании псевдокипящего слоя за счет прохождения теплого воздуха под давлением 0,6 м/мин через массу керамических микросфер (эффект флюидизации). В результате давление 10-15 мм рт ст распределяется по всей площади соприкосновения с поверхностью кровати. Пациент «парит» в комфортных для себя условиях. Первоначально в этих кроватях позиционировали больных неврологического, травматологического профиля.
Первый опыт показал преимущество лечения тяжелообожженных на флюидизирующей кровати:
- Образование сухого струпа в максимально короткие сроки (16-48 часов)
- Ускоренная эпителизация поверхностных, пограничных ожогов
- Сокращение сроков подготовки ран к оперативному лечении глубоких ожогов
- Расширение донорских ресурсов
- Нормализация кровообращения, микроциркуляции
- Снижение катаболизма
- Нормализация терморегуляции
- Снижение болевого синдрома
- Увеличение времени отдыха пациента
- Сокращение количества болезненных перевязок
- Снижение риска микробной обсемененности ран за счет использования бактерицидных гранул.
Единственным недостатком, как следствие пребывания в условиях сенсорной депривации, является эффект зависимости от этой кровати, «иждивенческого» поведения, снижение волевой активности пострадавшего.
Лазерная хирургия
С 60-х годов прошлого столетия в медицине активно применяется хирургический лазер.
Использование СО2-лазера позволяет решать существующие проблемы:
- создание методов «бескровных операций», обеспечивающих минимальные кровотечения и потерю крови;
- заживление ткани – оптимизация процесса и сокращения сроков заживления раны.
К преимуществам применения лазера в хирургии относят стерильность, хороший гемостатический эффект, минимальная травматизация тканей, хорошие косметические результаты.
Современный уровень лечения ожогов подразумевает использование лазерного излучения, антиоксидантов и различные биологически-активные материалы.
Показания использования лазера в лечении ожогов:
- Лазерная некрэктомия. Атравматичность и бескровность метода позволяет расширить площадь одномоментной некрэктомии до 30 % поверхности тела
- Стимуляция раневых репаративных процессов.
- Подготовка раневой поверхности к кожной пластики
- Лазерное облучение остаточных ран на месте стыковок пересаженной кожи и на сетчатые кожные лоскуты
Преимущества лечения рубцов с помощью лазера:
- высокая точность воздействия – как по глубине, так и по площади;
- воздействие на рубцовую ткань любого размера, формы и месторасположения;
- асептический условия работы.
Кроме того показания к применению СО2 лазера является устранение любых доброкачественных образований, дефектов после угревой сыпи, татуировок, различные гиперпигментации, увядающая кожа лица и многие другие кожные патологии. Помимо внешних проявлений (улучшение цвета кожи, повышение тургора, устранение пигментации и морщин и др.) дермабразия (пилинг) углекислым лазером способствует качественному структурному изменению кожи — активному уменьшению дегенеративных изменений эластиновых и коллагеновых волокон.
Микрохирургия
Реконструктивная микрохирургия является наиболее сложным видом кожной пластики. Её особенностью является восстановления кровообращения пересаженного комплекса тканей за счет наложения микрососудистых анастомозов под оптическим увеличением с использованием микрохирургической техники.
Этот метод востребован в комбустиологии из-за обширного рубцового процесса области реконструкции.
Метод сложный, требующий дорогостоящего оборудования, длительного обучения всего коллектива навыкам проведения самой операции, и ведения послеоперационного периода. Как правило операция выполняется двумя бригадами.
Не смотря на это, в ряде случаев микрохирургическая аутотрансплантация комплекса тканей является методов выбора в лечении ожогов в раннем или отдаленном периоде.
Здесь представлены случае, когда не было альтернативы данному методу
Оперативное лечение ожогов
По стадии раневого процесса.
I. Некрэктомия — удаление некротических тканей.
- Первичная хирургическая некрэктомия (ПХН) — некрэктомия, выполненная до развития в ране гнойно-септических процессов (ориентировочные сроки - первые 5 суток после получения ожога).
- Отсроченная хирургическая некрэктомия (ОХН) — удаление некротических тканей на фоне гнойно-септического раневого процесса (как правило позднее 5 суток после получения ожога).
- Вторичная хирургическая некрэктомия (ВХН) — удаление вторичного некроза, после ПХН или ОХН при сомнении в их радикальности.
- Этапная хирургическая некрэктомия (ЭХН) -некрэктомия, выполненная по частям, поэтапно (как правило — при обширных поражениях).
II. Иссечение раны — способ подготовки ожоговой раны, лишенной струпа.
- Иссечение гранулирующей раны — радикальное удаление грануляций различной степени «зрелости» и вида.
- Иссечение гнойно-некротической раны — при отсутствии репаративных процессов (например — по типу трофической язвы).
- Иссечение рубцующейся раны.
Б. По технике выполнения операции.
- Тангенциально — послойное, «по касательной», удаление струпов, некрозов и патологически изменённых тканей до жизнеспособных, пригодных к пластическому закрытию.
- Окаймляющим разрезом — при использовании вертикального разреза по периметру раны в пределах здоровых тканей.
- Комбинированный метод.
В. По глубине иссечения.
- Дермальные — до остатков дермы («пограничные» ожоги 3А-3Б степени).
- Подкожно-жировые — до визуально жизнеспособной подкожно-жировой клетчатки.
- Фасциальные — до визуально жизнеспособной фасции, оставляя её.
- Фасциально-мышечные.
- Остеонекрэктомии.
Г. Ампутации конечностей или их сегментов при тотальном поражении.
Реконструктивно-пластическая хирургия
История хирургического лечения ожоговой раны насчитывает чуть более 150 лет. С 60 годов XIX века началась эра комбусти ологии, когда хирурги Реверден, Янович-Чайнский, Тирш стали пересаживать собственную кожу в качестве матрицы на пораженные участки.
И в настоящее время аутодермопластика расщепленным кожным лоскутом однозначно доминирует в лечении обожженных. Этот метод достаточно надежен, безопасен и эффективен.
Однако результаты лечения ожогов эстетически и функционально значимых зон (голова, шея, открытые части, кисти, стопы, области суставов и т.д.) не могут удовлетворить пациента и врача, тем более в настоящее время. Разработка и внедрение новых методов пластической и реконструктивной хирургии позволили более критично оценить результаты лечения пострадав- ших от ожогов.
Вплоть до 60-x годов XX века при восполнении сложных, обширных дефектов не было альтернативы использования Филатовского стебля. Родоначальником очередного рывка в раз- витии реконструктивно-пластической хирургии стал Bakamjan V., который в 1965 году предложил метод островкового перемещения васкуляризированного комплекса тканей. В результате проведенных анатомических исследований были выявлены области автономного кровообращения тканей головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей. Перемещение в радиусе сосудистой ножки позволяет практически полностью решить проблемы филатовского стебля – этапность и длительность. Последний, принципиальный шаг в развитии пластической хирургии сделан в 80-x годах прошлого столетия – микрохирургическая пересадка комплекса тканей. Одномоментное восстановление кровообращения сложносоставных лоскутов за счет наложения сосудистых анастомозов позволило устранить все недостатки раннее предложенных методов пластики. Ускоренное восстановительное лечение пострадавших с тяжелой термической травмой не только снижает летальность, но и имеет морально-этическое значение
ЛЕЧЕНИЕ РАН.
Описание и оценка состояния раны
Для выбора адекватной тактики лечения при описании состояния раны необходима комплексная клиническая и лабораторная оценка многих факторов, при этом учитывается:
- Локализация, размер, глубина раны, захват подлежащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости и пр.
- Состояние краев, стенок и дна раны, наличие и вид некротических тканей.
- Количество и качество экссудата (серозный, геморрагический, гнойный).
- Уровень микробной контаминации. Критическим уровнем является значение 105 - 106 микробных тел на 1 грамм ткани, при котором прогнозируется развитие раневой инфекции.
- Время, прошедшее с момента ранения.
Различают несколько видов хирургической обработки:
1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) - при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
2. Вторичная хирургическая обработка раны - по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции.
В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:
1. раннюю ХО - выполняют в течении первых 24 часов, цель - предупреждение инфекции;
2. отсроченная ХО - выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;
3. поздняя ХО - производится после 24 часов, а при использовании антибиотиков - после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.
ХО завершается наложением швов.
Различают:
1.первичный шов - сразу после ХО;
2.отсроченный шов - после ХО накладывают швы, но не завязывают, и только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
3.вторичный шов - после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 суток.
для профилактики раневых осложнений необходимы:
- аккуратное обращение с тканями
- облитерация "мертвого" пространства
- тщательное сопоставление краев, сшивание без натяжения
- использование монофиламентного шовного материала
- сохранение кровоснабжения тканей в области раны
- тщательный гемостаз
