+7 (473) 207-24-00

Ожоговое

В отделении проводится:

  • лечение пациентов с обширными ожогами на флюидизирующей противоожоговой кровати;
  • пластика местными ткаными с использованием метода острой дерматензии;
  • пластика тканями растянутыми методом экспандерной дерматензии;
  • перемещение сложносоставных комплексов тканей с осевым характером кровоснабжения;
  • микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей;
  • оперативное лечение с использованием хирургического, углекислотного лазера;
  • Использование современных биодеградируемых повязок в лечении ожоговых ран;
  • Использование методики предварительной подготовки сложносоставных комплексов тканей;
  • Оперативное лечение постмастэктомического синдрома, в том числе перемещением  ТРАМ-лоскута.

Кожная пластика

Все виды кожной пластики делятся на два варианта:

1)      Свободная кожная пластика;

2)      Несвободная кожная пластика.

Свободная кожная пластика подразделяется на свободную васкуляризированную и неваскуляризированную.

Несвободную кожную пластику можно разделить на два вида: 1) закрытие раны путем использования прилежащей кожи с дополнительными разрезами или без них; 2) закрытие раны при помощи перемещения кожного лоскута на ножке, взятого поблизости от раны или с отдаленных участков тела. Первая группа очень обширна, наиболее давно применяется, но имеет ограниченные возможности в случаях обширных повреждений. Вторая группа подразделяется на три основных подгруппы:

а) островковые лоскуты;

б) плоские лоскуты;

в) трубчатые лоскуты

 

Использование флюидизирующих кроватей в лечении ожогов

В 1968 году, в клинике университета в Чарлзтоне (США), при лечении пациентов с длительными нарушением двигательной активности впервые использовали аэротерапевтическую установку. (Видео 1). Принцип работы основан на образовании псевдокипящего слоя за счет прохождения теплого воздуха под давлением 0,6 м/мин через массу керамических микросфер (эффект флюидизации). В результате давление 10-15 мм рт ст распределяется по всей площади соприкосновения с поверхностью кровати. Пациент «парит» в комфортных для себя условиях. Первоначально в этих кроватях позиционировали больных неврологического, травматологического профиля.

Первый опыт показал преимущество лечения тяжелообожженных на флюидизирующей кровати:

  1. Образование сухого струпа в максимально короткие сроки (16-48 часов)
  2. Ускоренная эпителизация поверхностных, пограничных ожогов
  3. Сокращение сроков подготовки ран к оперативному лечении глубоких ожогов
  4. Расширение донорских ресурсов
  5. Нормализация кровообращения, микроциркуляции
  6. Снижение катаболизма
  7. Нормализация терморегуляции
  8. Снижение болевого синдрома
  9. Увеличение времени отдыха пациента
  10. Сокращение количества болезненных перевязок
  11. Снижение риска микробной обсемененности ран за счет использования бактерицидных гранул.

Единственным недостатком, как следствие пребывания в условиях сенсорной депривации, является эффект зависимости от этой кровати, «иждивенческого» поведения, снижение волевой активности пострадавшего.

Лазерная хирургия

С 60-х годов прошлого столетия в медицине активно применяется хирургический лазер.

Использование СО2-лазера позволяет решать существующие проблемы:

- создание методов «бескровных операций», обеспечивающих минимальные кровотечения и потерю крови;

- заживление ткани – оптимизация процесса и сокращения сроков заживления раны.

К преимуществам применения лазера в хирургии относят стерильность, хороший гемостатический эффект, минимальная травматизация тканей, хорошие косметические результаты.

Современный уровень лечения ожогов подразумевает использование лазерного излучения, антиоксидантов и различные биологически-активные материалы.

Показания использования лазера в лечении ожогов:

  1. Лазерная некрэктомия. Атравматичность и бескровность метода позволяет расширить площадь одномоментной некрэктомии до 30 % поверхности тела
  2. Стимуляция раневых репаративных процессов.
  3. Подготовка раневой поверхности к кожной пластики
  4. Лазерное облучение остаточных ран на месте стыковок пересаженной кожи и на сетчатые кожные лоскуты

Преимущества лечения рубцов с помощью лазера:

  • высокая точность воздействия – как по глубине, так и по площади;
  • воздействие на рубцовую ткань любого размера, формы и месторасположения;
  • асептический условия работы.

Кроме того показания к применению СО2 лазера является устранение любых доброкачественных образований, дефектов после угревой сыпи, татуировок, различные гиперпигментации, увядающая кожа лица и многие другие кожные патологии. Помимо внешних проявлений (улучшение цвета кожи, повышение тургора, устранение пигментации и морщин и др.) дермабразия (пилинг) углекислым лазером способствует качественному структурному изменению кожи — активному уменьшению дегенеративных изменений эластиновых и коллагеновых волокон.

 Микрохирургия

Реконструктивная микрохирургия является наиболее сложным видом кожной пластики.  Её особенностью является восстановления кровообращения пересаженного комплекса тканей за счет наложения микрососудистых анастомозов под оптическим увеличением с использованием микрохирургической техники.

Этот метод востребован в комбустиологии из-за обширного рубцового процесса области реконструкции.

Метод сложный, требующий дорогостоящего оборудования, длительного обучения всего коллектива навыкам проведения самой операции, и ведения послеоперационного периода. Как правило операция выполняется двумя бригадами.

Не смотря на это, в ряде случаев микрохирургическая аутотрансплантация комплекса тканей является методов выбора в лечении ожогов в раннем  или отдаленном периоде.

Здесь представлены случае, когда не было альтернативы данному методу

Оперативное лечение ожогов

По стадии раневого процесса.

I. Некрэктомия — удаление некротических  тканей.

  1. Первичная хирургическая некрэктомия (ПХН) — некрэктомия, выполненная до развития в ране гнойно-септических процессов (ориентировочные сроки - первые 5 суток после получения ожога).
  2. Отсроченная хирургическая некрэктомия (ОХН) — удаление некротических тканей на фоне гнойно-септического раневого процесса (как правило позднее 5 суток после получения ожога).
  3. Вторичная хирургическая некрэктомия (ВХН) — удаление вторичного некроза, после ПХН или ОХН при сомнении в их радикальности.
  4. Этапная хирургическая некрэктомия (ЭХН) -некрэктомия, выполненная по частям, поэтапно (как правило — при обширных поражениях).

II. Иссечение раны — способ подготовки ожоговой раны, лишенной струпа.

  1. Иссечение гранулирующей раны — радикальное удаление грануляций различной степени «зрелости» и вида.
  2. Иссечение гнойно-некротической раны — при отсутствии репаративных процессов (например — по типу трофической язвы).
  3. Иссечение рубцующейся раны.

Б. По технике выполнения операции.

  1. Тангенциально — послойное, «по касательной», удаление струпов, некрозов и патологически изменённых тканей до жизнеспособных, пригодных к пластическому закрытию.
  2. Окаймляющим разрезом — при использовании вертикального разреза по периметру раны в пределах здоровых тканей.
  3. Комбинированный метод.

В. По глубине иссечения.

  1. Дермальные — до остатков дермы («пограничные» ожоги 3А-3Б степени).
  2. Подкожно-жировые — до визуально жизнеспособной подкожно-жировой клетчатки.
  3. Фасциальные — до визуально жизнеспособной фасции, оставляя её.
  4. Фасциально-мышечные.
  5. Остеонекрэктомии.

Г. Ампутации конечностей или их сегментов при тотальном поражении.

Реконструктивно-пластическая хирургия

История хирургического лечения ожоговой раны насчитывает чуть более 150 лет. С 60 годов XIX века началась эра комбусти ологии, когда хирурги Реверден, Янович-Чайнский, Тирш стали пересаживать собственную кожу в качестве матрицы на пораженные участки.

И в настоящее время аутодермопластика расщепленным кожным лоскутом однозначно доминирует в лечении обожженных. Этот метод достаточно надежен, безопасен и эффективен.

Однако результаты лечения ожогов эстетически и функционально значимых зон (голова, шея, открытые части, кисти, стопы, области суставов и т.д.)  не могут удовлетворить пациента и врача, тем более в настоящее время. Разработка и внедрение новых методов пластической и реконструктивной хирургии позволили более критично оценить результаты лечения пострадав- ших от ожогов.

Вплоть до 60-x годов XX века при восполнении сложных, обширных дефектов не было альтернативы использования  Филатовского стебля. Родоначальником очередного рывка в раз- витии реконструктивно-пластической хирургии стал Bakamjan V., который в 1965 году предложил метод островкового перемещения васкуляризированного комплекса тканей. В результате проведенных анатомических исследований были выявлены области автономного кровообращения тканей головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей. Перемещение в радиусе сосудистой ножки позволяет практически полностью решить проблемы филатовского стебля – этапность и длительность. Последний, принципиальный шаг в развитии пластической хирургии сделан в 80-x годах прошлого столетия – микрохирургическая пересадка комплекса тканей. Одномоментное восстановление кровообращения сложносоставных лоскутов за счет наложения сосудистых анастомозов позволило устранить все недостатки раннее предложенных методов пластики. Ускоренное восстановительное лечение пострадавших с тяжелой термической травмой не только снижает летальность, но и имеет морально-этическое значение

 

ЛЕЧЕНИЕ РАН.

Описание и оценка состояния раны
Для выбора адекватной тактики лечения при описании состояния раны необходима комплексная клиническая и лабораторная оценка многих факторов, при этом учитывается:
- Локализация, размер, глубина раны, захват подлежащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости и пр.
- Состояние краев, стенок и дна раны, наличие и вид некротических тканей.
- Количество и качество экссудата (серозный, геморрагический, гнойный).
- Уровень микробной контаминации. Критическим уровнем является значение 105 - 106 микробных тел на 1 грамм ткани, при котором прогнозируется развитие раневой инфекции.
- Время, прошедшее с момента ранения.

Различают несколько видов хирургической обработки:
1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) - при любой случайной ране с целью профилактики развития инфекции.
2. Вторичная хирургическая обработка раны - по вторичным показаниям, уже на фоне развившейся инфекции.
В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран выделяют:
1. раннюю ХО - выполняют в течении первых 24 часов, цель - предупреждение инфекции;
2. отсроченная ХО - выполняется в течение 48 часов при условии предварительного применения антибиотиков;
3. поздняя ХО - производится после 24 часов, а при использовании антибиотиков - после 48 часов, и направлена уже на лечение развившейся инфекции.

ХО завершается наложением швов.
Различают:
1.первичный шов - сразу после ХО;
2.отсроченный шов - после ХО накладывают швы, но не завязывают, и только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась инфекция.
3.вторичный шов - после очищения гранулирующей раны спустя 10-12 суток.

для профилактики раневых осложнений необходимы:

  • аккуратное обращение с тканями
  • облитерация "мертвого" пространства
  • тщательное сопоставление краев, сшивание без натяжения
  • использование монофиламентного шовного материала
  • сохранение кровоснабжения тканей в области раны
  • тщательный гемостаз