+7 (473) 207-24-00

ЭЛАСТОГРАФИЯ ПЕЧЕНИ СДВИГОВОЙ ВОЛНОЙ–инновация в ультразвуковой диагностике фиброза печени

16 августа 2022

Фиброз печени – грозный процесс преобразования и накопления соединительной ткани, сопровождающий все хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) вне зависимости от их этиологии. Фиброз приводит к утрате функций гепатоцитов и клеток ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС) и обуславливает развитие основных осложнений (портальная гипертензия с угрозой фатальных кровотечений, отеки и асцит, энцефалопатия, недостаточность синтетической, метаболической и иммунной функций печени).

Фиброз печени – это прогрессирующее накопление экстрацеллюлярного матрикса – ЭЦМ (внеклеточных протеинов, включая коллаген) и/или формирование рубцовой ткани на месте балок гепатоцитов. Фиброгенез в печени – универсальный патофизиологический процесс в ответ на ее повреждение с избыточным отложением ЭЦМ из-за увеличения синтеза его компонентов и уменьшения скорости их деградации. Фиброз – накопление коллагена I, II, IV типов, ламинина, фибронектина, гликозамингликанов, протеогликанов, эластина в пространстве Диссе с образованием соединительнотканной мембраны в стенке синусоидов. Это, так называемая «капилляризация синусоидов» и закрытие функционального межклеточного пространства Диссе.

Фиброз вызывают все хронические диффузные заболевания печени:

- воспалительные (инфекционные, и в первую очередь вирусные (ВГ В, ВГ С, ВГ Д), гепатиты); токсические (алкоголь, бытовая и промышленная химия, лекарства, пища).

- обменные (гепатозы): жировая болезнь печени, метаболический синдром, сахарный диабет и другие эндокринопатии;

- генетические (муковисцидоз, болезнь Коновалова-Вильсона, гемохроматоз и др.).

Фиброз в процессе накопления веществ соединительной ткани в лимфатическом пространстве Диссе формирует барьер, затрудняющий обмен веществ между кровью и главной печеночной клеткой – гепатоцитом. Цирроз – конечный этап накопления элементов внеклеточной соединительной ткани, искажающих балочную структуру долек печени и ее микроциркуляторного русла (МЦР) за счет формирования рубцов, с последующим развитием очагов регенерации гепатоцитов. Фиброз начинается на самых ранних этапах формирования диффузных поражений и стадийно нарастает неотвратимо с переходом в цирроз. Фиброз нарастает по стадиям от F0 до F4 (морфологическая шкала METAVIR). Но болезнь может отступить при успешном лечении и, соответственно, фиброз может быть обратим в сторону уменьшения стадии до F0. Обоснована модель, в которой замещение соединительной тканью рассматривается как репаративный процесс - процесс ликвидации структурных повреждений при действии патогенных факторов - в ответ на хроническое поражение печени. После острого повреждения (например, вирусного гепатита) клетки паренхимы регенерируют и замещают некротизированные или подвергшиеся апоптозу (самоликвидации) гепатоциты. Этот процесс ассоциируется с воспалительным ответом и ограниченным накоплением белков ЭЦМ. В случае продолжения действия  повреждающего фактора регенерация замедляется и гепатоциты в дольках замещаются избыточным количеством соединительной ткани в зависимости от этиологии. При хроническом вирусном гепатите и хронических холестатических заболеваниях печени, фиброз первоначально локализуется вокруг портальных трактов. При алкогольной болезни печени – в перицентральной или перисинусоидальной области. Прогресс фиброгенеза формирует мостовидные рубцы и цирроз.

Главными причинами фиброза печени в индустриально-развитых странах является хронический гепатит С, алкоголь и неалкогольный стеатогепатит, как частный случай неалкогольной жировой болезни печени - компонента метаболического синдрома, характеризующегося ожирением, сахарным диабетом 2-го типа и дислипидемией.

Традиционно биопсия печени являлась "золотым стандартом" как метод диагностики фиброза и цирроза. Однако, в дополнение к тому, что биопсия печени болезненна и имеет риск кровотечения и других осложнений, биопсии печени является дорогостоящим методом, который может быть ошибочным из-за ошибки выборки биоптата и неравномерного поражения печени процессом фиброгенеза. Диагностическая альтернатива трепанбиопсии печени в отношении фиброза сегодня - это ультразвуковое исследование – эластография.

УЗИ компрессионная эластография.

Современные ультразвуковые аппараты с функцией компрессионной эластографии способны оценить эластичность тканей внутренних органов, но данные при этом получают не очень точные, особенно при оценке эластичности печеночной ткани. Это исследование носит относительный характер, зависит от субъективизма исследователя и лишено возможности определять упругость тканей в числовом выражении, сопоставимом со стандартной шкалой, что требуют международные стандарты.

Фиброскан

Более или менее точные показатели позволяет получить аппарат «Фиброскан», использующий возможности эластометрии (транзиентной эластографии), но и он имеет свои очень серьезные «минусы». Так он, является «слепым методом» (проводиться в одной точке, независимо от веса и строения тела пациента), имеет предел глубины исследования всего 5 см с фиксированным размером контрольного объема, что явно недостаточно у полных пациентов. Этот метод не способен оценить обычную эхографическую картину (т.е. прицелиться на наиболее проблемные участки), что часто приводит к ошибочным результатам. При этом, проведение фибросканирования не рекомендуется пациентам с кардиостимуляторами, беременным и детям из-за мощного акустического импульса. При всех недостатках, это еще и дорогостоящая методика.

Эластография сдвиговой волны  ElastPQ

Диагностические системы, использующие ElastPQ, помимо обычных ультразвуковых волн, генерируют дополнительные «сдвиговые волны», распространяющиеся со сверхзвуковой скоростью. Оценивая скорость их продвижения в тканях, можно определить физические свойства исследуемых структур. Это обусловлено тем, что в мягких тканях скорость «сдвиговых волн» ниже, а в твердых – выше. На основании этого делается вывод об упругости органов и тканей. Результат получается в международных единицах измерения модуля упругости – килопаскалях (kPa), принятых в медицине.

Ультразвуковой сканер нового поколения PHILIPS AFFINITI 70 позволяет получить самую достоверную информацию об эластичности печени, как и «Фиброскан», но лишен всех недостатков этой методики. По сравнению же с компрессионной эластографией, данные, полученные в ходе ElastPQ, значительно точнее и объективней, особенно при хронических диффузных поражениях печени. Результаты исследования имеют конкретное количественное (цифровое) выражение и сравниваются с референтными значениями, соотносятся со стандартной шкалой, получаемой во время биопсии (Metavir).

Эластографические показатели в сопоставлении с METAVIR/Rnodell (А.О.Буеверов, 2006; А.В.Борсуков, Эластография в клинической гепатологии, 2011.В.Борсуков, Эластография в клинической гепатологии, 2011)

1. Эластометрия печени  сдвиговой волной  может быть использована для неинвазивной диагностики фиброза печени у больных хроническими вирусными гепатитами и другими формами ее диффузных поражений.

2. Результаты эластометрии СВ печени  высоко информативны на всех стадиях развития, что позволяет сопоставлять их диагностическую точность с результатами морфологического исследования ткани печени.

3. Отсутствие возможности оценки активности гепатита ограничивает использование эластометрии СВ в качестве самостоятельного метода только с целью мониторинга темпов прогрессирования фиброза печени.

4. Небольшие затраты времени во время конвенционного УЗ исследования печени и неинвазивность обследования дают возможность использовать эластометрию СВ в широкой клинической практике, как скрининг-тест фиброза печени и как ориентир для оценки его динамики при лечении у больных диффузными заболеваниями печени.